«Ανάλυση ριζικών αιτίων»

Γράφει ο μηχανολόγος μηχανικός Γρηγόρης Φαρμάκης:  «Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, η ιστορία και το βάρος που δίνεται στο «ανθρώπινο λάθος» έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι. Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το “τραγικό ανθρώπινο λάθος” ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Οι Γιαπωνέζοι μηχανικοί, που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθιά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων Μετά την σιδηροδρομική καταστροφή στο Μπουένος Άιρες το 2012 (γνωστή ως Τραγωδία του Όνσε), από την οποία σκοτώθηκαν 51 άτομα, μπήκανε φυλακή 21 πρόσωπα από διάφορες κυβερνήσεις, εταιρείες και οργανισμούς με αυτήν ακριβώς την μέθοδο.»